Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Крымская газета, 6 октября 2017 г.

Что крымчане могут требовать от страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС?

535 просмотров

Страховая медицинская организация – по идее, защитник интересов застрахованного в сфере обязательного медицинского страхования. В её обязанности входит оплата медпомощи, контроль объёмов, сроков, качества её предоставления. Но только не обеспечение льготными лекарствами.

Контроль и учёт

В страховых медорганизациях работают подразделения по защите прав застрахованных, проведению медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи.

Специалисты и эксперты СМО должны при этом иметь клинический опыт, социальную, экономическую и юридическую подготовку. Именно они обязаны рассматривать обращения граждан; проводить экспертизы медпомощи; осуществлять меры, направленные на предоставление помощи надлежащего объёма и качества; принимать меры по досудебному и судебному возмещению гражданам понесённых личных расходов, вреда здоровью при получении медпомощи в больницах системы ОМС. А ещё и проводить правовое консультирование граждан.

Страховая медорганизация обязана помогать застрахованным, когда имеются сложности в получении медицинской помощи: например, трудно попасть к специалисту на приём или на обследование, когда есть претензии к срокам или качеству лечения либо предлагают заплатить за лечение, обследование, лекарственные препараты либо расходные материалы. Несмотря на это, согражданам по-прежнему трудно попасть на приём к узким специалистам, сроки на большинство обследований в рамках ОМС не выдерживают никакой критики, а в некоторых стационарах оборудование, предназначенное для помощи больным, не работает. Куда жаловаться? В страховую? Но от этого почти ничего не меняется – в этих компаниях, к сожалению, направляют жалобщиков по телефону в прокуратуру или Росздравнадзор.

Между тем федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрены обязанности страховой медорганизации и их немало. Вкратце их можно свести к одному постулату – контроль и учёт, сроки и качество.

Надо только подождать

Казалось бы, если страховая компания отвечает за бесплатное лечение пациентов в стационаре, она должна контролировать и обеспечение лекарствами льготников и при амбулаторном лечении. Но как бы не так – пытавшихся пожаловаться своим «защитникам» на отсутствие льготных, но так жизненно необходимых препаратов, оператор по телефону отправила... правильно, в Росздравнадзор. Она же пояснила, что за лекарственное обеспечение граждан они не отвечают.

На самом деле обеспечение граждан лекарствами на бесплатной основе регламентируется законом РФ «О государственной социальной помощи». В нём и предусмотрены гарантии предоставления населению лекарств по стандартам медпомощи; медизделий; продуктов питания, необходимых для поддержания состояния здоровья детей с инвалидностью; путёвок в санатории, если есть медпоказания.

А вот в стационаре все медикаменты и предметы медназначения, включённые в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, а также медикаменты, назначенные сверх Перечня, должны быть предоставлены пациентам бесплатно за счёт средств ОМС и бюджетов всех уровней. Получается, если больному не удалось таки получить нужные лекарства «на свободе» и его состояние явно ухудшилось, спасёт от неминуемых осложнений только стационар. Ложись и болей бесплатно...

Впрочем, не всегда – в последнее время участились случаи, когда пациент всё же вынужден за что-то платить. Например, нужна срочная операция, а перед ней требуется обследование. Аппарат для обследования есть, но только один на всю больницу, и очередь растянута на два месяца вперёд. Но при оплате на этом же оборудовании сделают обследование в самом срочном порядке. И эти средства ему вряд ли возместят – есть же и бесплатное обследование, нужно лишь подождать...

В страховой советуют прежде, чем оплачивать какие-либо медуслуги или подписывать договор на получение платных услуг, требовать у лечащего врача предоставить информацию о таком обследовании, предоставляемом бесплатно. Но, как говорится, знание только усугубляет печали... А вот в случае, если больной вынужден оплатить услугу, следует требовать квитанцию об оплате. После окончания лечения в стационаре или поликлинике можно предъявить в страховую организацию квитанцию, подтверждающую расходы, вместе с заявлением о возврате средств за медпомощь. Но возмещению подлежат затраты лишь за медицинскую помощь или услуги, включённые в территориальную программу ОМС.

Ядвига БОЛТОВСКАЯ

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »